不舉「通波仔」治療?

引言：當常規治療失效時能否「通波仔」？

當口服藥、低強度震波治療（Li-ESWT）都無效時，是否可以像治療心臟血管阻塞一樣，透過「通波仔」（冠狀動脈支架術的俗稱）來解決男性勃起功能障礙（ED）？這個引人好奇的問題反映出近年來醫界對陰莖血管介入治療的探索。ED是男性常見的問題，據估計2020年全球約有3億男性受其影響，到2025年可能增至3.22億evtoday.com。ED不僅影響性生活品質，還可能對心理健康和親密關係造成重大打擊。此外，ED與心血管疾病密切相關，常被視為心臟健康的預警訊號（兩者共享動脈內皮功能異常的機制）ijsurgery.com。在傳統療法（如口服PDE5抑制劑及震波治療）效果不佳的情況下，「通波仔治療ED」的概念應運而生：即利用血管內支架打通陰莖供血動脈，以改善勃起功能。本文將從科學證據出發，深入探討陰莖血管支架治療ED的原理、臨床研究、醫學會指南態度、與其他療法的比較，以及其面臨的爭議與未來展望。

醫學與臨床基礎：勃起的血管生理與ED成因

正常勃起需仰賴充足的動脈血流灌注以及有效的靜脈閉鎖。海綿體充血使陰莖內壓力升高至高於收縮壓的水平（可達數百mmHg），同時壓迫靜脈使血液無法回流pmc.ncbi.nlm.nih.gov。若動脈流入不足或陰莖平滑肌無法充分放鬆，會導致海綿體充血不全；而如果存在靜脈滲漏，即使一開始充血，陰莖內壓也無法維持pmc.ncbi.nlm.nih.gov。供應陰莖的主要動脈為內陰部動脈，其源自髂內動脈，進一步分支為陰莖海綿體動脈和螺旋動脈，將血液灌注至兩側陰莖海綿體的血窦pmc.ncbi.nlm.nih.gov。勃起時，陰莖白膜繃緊包覆充血的海綿體，壓迫靜脈使之閉合，達成動脈開、靜脈閉的生理狀態，維持陰莖硬度pmc.ncbi.nlm.nih.gov。

造成ED的原因很多元，但血管因素（動脈源性ED）相當常見。年長及有心血管危險因子的男性（如糖尿病、高血壓、高血脂、吸菸）常出現全身性的血管內皮功能退化，導致陰莖供血動脈硬化狹窄，血流量減少。此外，代謝症候群與糖尿病會損傷微血管，引發陰莖微循環病變，使得海綿體充血困難。這類因全身性動脈硬化導致的ED患者，即使開通單一血管也難以恢復正常勃起功能，因為陰莖內的小血管病變可能不可逆ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。相比之下，外傷是另一種致病機轉：例如骨盆骨折或會陰創傷可能造成單一陰莖供血動脈的狹窄/阻塞。在年輕且其他方面健康的男性中，這種局灶性動脈損傷導致的ED較有機會透過重建血流而改善ncbi.nlm.nih.gov。總而言之，ED患者的血管病因可能分為兩大類：一是廣泛性的小血管退化（如代謝疾病所致），二是侷限單一動脈的狹窄（如外傷所致）。只有針對後者，醫師才會考慮以動脈支架成形術來改善陰莖血流。

需要注意的是，現今ED的一線治療是口服磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5i，例︰威而鋼）pmc.ncbi.nlm.nih.gov。PDE5i透過增強海綿體平滑肌放鬆來促進血流灌注，對多數患者有效。然而，若患者存在近端陰莖供血動脈的固定嚴重阻塞，即使有良好內皮功能，PDE5i可能療效不佳pmc.ncbi.nlm.nih.gov。在這種情況下，儘管患者已接受口服藥物甚至震波治療，陰莖充血仍不足。這正是引發血管介入治療思考的起點：若能以支架打通狹窄的陰莖動脈，是否可在不改變患者內分泌與神經功能的前提下，直接改善勃起時的血流供應pmc.ncbi.nlm.nih.gov？基於冠心病支架的成功經驗，以及ED與動脈粥樣硬化的關聯性，上述設想推動了一系列研究來評估陰莖「通波仔」治療的可行性。

國際臨床研究現況：短期改善 vs. 長期挑戰

針對陰莖血管重建治療ED的臨床研究始於近十年。ZEN試驗是第一個重要的里程碑。ZEN（Zotarolimus-Eluting stent for ED in Non-responders）為一項前瞻性多中心研究，於2012年發表pmc.ncbi.nlm.nih.gov。該試驗招募了對口服PDE5i反應不佳的男性，經陰莖血管造影證實存在可介入的內陰部動脈狹窄。ZEN的結果顯示，此項技術在選擇病例中具有可行性與初步療效：

• 入選率極低：ZEN總計篩選了383名ED患者，但符合嚴格條件、接受支架置入的僅30人，約佔7.8%pmc.ncbi.nlm.nih.gov。換言之，超過九成的ED患者不符合進行陰莖支架治療的條件，顯示此療法適用族群極為有限tctmd.com。入選條件嚴格排除了全身動脈硬化嚴重者以及有靜脈漏的患者pmc.ncbi.nlm.nih.gov。

• 技術成功率高，短期安全：30名受試者共置入45枚藥物塗層支架（使用心臟用的zotarolimus洗脫支架），每位患者單側或雙側內陰部動脈皆可接受最多2枚支架。所有患者手術過程順利，30天內無嚴重不良事件（如陰莖或會陰壞死、需要手術處置的併發症等）acc.orgpmc.ncbi.nlm.nih.gov。支架未出現骨折或移位等問題，顯示程序安全可行。

• 勃起功能的短期改善：根據國際勃起功能指數（IIEF）評分，患者在治療後有明顯進步。ZEN報告中，患者的IIEF-6（勃起功能六題分數）從術前平均15.5分提升至術後3個月的22.4分pmc.ncbi.nlm.nih.gov。超過一半的男性（59.3%）在3及6個月時IIEF分數提高至少4分（一般視為具有臨床意義的改善）acc.org。若排除一些未完全符合試驗方案的病例，依方案分析顯示3個月時有68%患者改善≥4分，且在隨訪到12個月時比例上升至約84%tctmd.com。這些數據說明，在精心挑選的患者中，陰莖動脈支架在短期內確實可能改善勃起硬度和性生活滿意度。

• 血流動力學指標改善：ZEN也觀察到客觀血流的提升。彩色陰莖都卜勒超音波顯示，術後海綿體動脈峰值血流速度較治療前平均增加14.4 cm/s（30天）到22.5 cm/s（6個月）tctmd.com。介入治療明顯降低了動脈狹窄程度：內陰部動脈管腔狹窄率從介入前的63%降至術後的23%，證實支架有效擴張了血管直徑tctmd.com。

然而，令人關注的是治療的持續效益和再狹窄問題。ZEN試驗的6個月造影隨訪發現，平均狹窄率又上升至41%，有34%的血管節段出現再狹窄（管腔直徑狹窄≥50%）tctmd.com。再狹窄代表血管重新堵塞，會導致勃起功能的二次下降。事實上，ZEN在6個月和12個月時的IIEF分數略有下滑（從3個月的22.4降至6個月的21.8）pmc.ncbi.nlm.nih.gov。雖然該下降未達統計顯著，但趨勢暗示部分患者的改善可能隨時間衰減。再加上樣本量小、變異大，ZEN的療效結論並不穩固pmc.ncbi.nlm.nih.gov。研究者強調需進一步驗證療效，並提出患者篩選是成功關鍵acc.org。畢竟，ZEN把服用硝酸鹽藥物的心臟病患（這類患者ED常見）排除在外，以免與PDE5i用藥衝突pmc.ncbi.nlm.nih.gov。這也意味著現實臨床中最需要此療法的一群患者（合併嚴重心血管病變者），在試驗中尚未被充分研究。

在ZEN之後，歐美與亞洲陸續展開了多項小規模研究和試驗，統稱為PERFECT系列（由臺灣及歐洲團隊主導的骨盆血管重建研究）。例如，Wang等人在PERFECT-1研究中證實了電腦斷層血管造影（CTA）對患者篩選的價值：CTA能在侵入性手術前發現骨盆動脈狹窄，與術中發現的狹窄高度相關，可望鎖定更多具有單一阻塞病變的ED患者pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。PERFECT-2研究（2016）則評估了藥物球囊、藥物支架等不同介入器材治療ED的效果ijsurgery.com；PERFECT-3/4在國際會議上報告了一些隨機對照結果，探討不同球囊和支架技術的優劣ijsurgery.com。總體而言，這些研究的樣本量不大，但都顯示出技術上的可行性和短期功能改善趨勢，同時也反覆提到再狹窄和長期成功率的挑戰。近期一項單中心回顧報告了147例接受陰莖動脈支架的長期結果，平均隨訪約30個月：技術成功率高達99%，只有1例出現重大併發症；隨訪超過18個月的68位患者中，有54%在勃起功能指標上達到至少提高4分的臨床顯著改善pubmed.ncbi.nlm.nih.gov。換言之，大約一半的患者長期維持了療效。雖然這比預期要好一些，但仍意味著近一半患者最終未獲益，或初期有改善但後續效果消失。主要原因之一正是血管再狹窄：臺大醫院心導管實驗室的王宗道醫師（Wang）累積治療500多例後透露，接受此類骨盆血管重建術的患者中，超過30%出現了血管再度狹窄evtoday.com。再狹窄通常發生在術後數月至一年內，可能使患者的勃起功能再度惡化，需要再次介入治療或改用其他方法。

上述結果突顯了短期改善與長期失敗的對比：陰莖支架短期內常能帶來勃起硬度和血流的明顯提升，但長期受到人體血管癒合反應影響，支架內膜增生導致的再狹窄使療效大打折扣tctmd.com。此外，如果患者本身的微血管病變不可逆，即使主要血管打通，整體勃起功能也難以恢復至正常水平pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。正如Montorsi等學者提出的「動脈口徑假說」所言：陰莖動脈口徑小於冠狀動脈，因此更早、更嚴重地受到動脈硬化影響pmc.ncbi.nlm.nih.gov。許多ED患者的病變其實是整個陰莖血管床的廣泛退化，而不僅僅一兩處狹窄pmc.ncbi.nlm.nih.gov。對這些患者來說，放支架解決“宏觀”大血管的狹窄，仍無法改變“微觀”層面內皮功能不良和海綿體組織的變性。所以有專家形容：解除單一血管阻力就想治好複雜的血管性ED，可能只是治標而非治本pmc.ncbi.nlm.nih.gov。

指南與醫學會態度：謹慎的觀望

基於目前的臨床證據，國際泌尿醫學權威對陰莖「通波仔」治療持審慎甚至保留的態度。**歐洲泌尿學會（EAU）和美國泌尿學會（AUA）**的治療指南均未將陰莖血管支架列為ED的常規建議，而是強調該療法僅適用於極少數特殊病例，而且多處於試驗性質。

美國泌尿學會AUA在2018年更新的ED指南中明確指出：不建議進行陰莖靜脈手術（治療靜脈漏），而陰莖動脈重建手術只應考慮於高度選擇的年輕健康患者，且須在具備專業經驗的頂尖中心進行ncbi.nlm.nih.govncbi.nlm.nih.gov。也就是說，除了那些因盆骨或會陰外傷造成局部陰莖動脈阻斷的年輕患者外，對於典型因動脈硬化引起的中老年ED患者，動脈重建並非標準治療。事實上，AUA和EAU長期以來均將各類血管手術治療ED視為實驗性，主要根據是以往研究的成功率有限且缺乏廣泛驗證pmc.ncbi.nlm.nih.gov。EAU指南指出，陰莖動脈重建手術（如下腹壁動脈-陰莖吻合術）在嚴格篩選患者後長期成功率約60–70%，但需先以造影確認明確單一狹窄，且嚴禁在合併靜脈漏的情況下施行d56bochluxqnz.cloudfront.net。此外，EAU和AUA都將低能量震波治療（Li-ESWT）等新興療法歸類為「尚待更多研究證實」的試驗性治療，對陰莖支架這類更具侵入性的介入手段，自然採取更保守的觀望態度。總體來說，目前權威指南的共識是：陰莖血管支架治療尚不具備足夠證據，不能作為標準療法推薦pmc.ncbi.nlm.nih.gov。

這種審慎態度也反映在臨床實踐中。大部分泌尿科與男科專家在評估ED患者時，仍以傳統治療為優先，僅對極少數高度懷疑局灶性血管阻塞的病例，才會考慮轉介介入性檢查（如選擇性陰莖血管造影）以及可能的介入治療ncbi.nlm.nih.gov。換言之，陰莖「通波仔」目前主要局限於研究領域或少數試驗項目。正如2015年一篇綜述所言：「對於海綿體局灶性動脈病變的年輕創傷患者，內科介入治療帶來了一線希望，但在獲得更充分的長期數據前，尚不足以成為普遍採納的療法」pmc.ncbi.nlm.nih.gov。

本資訊由信念物理治療提供。